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概論鼻炎 過敏性，非過敏性

講師：新竹馬偕醫院 耳鼻喉科 劉天仁
日期：94/12/27(二)
時間：14：30~16：30
地點：工研院中興院區 51館2B研討室
主辦單位：生醫中心/行政暨工安組&產業學院/人資發展組


 。鼻炎的症狀及定義。                                    
鼻黏膜的炎症反應通稱為鼻炎
症狀上以鼻塞，流鼻水，打噴嚏，鼻癢，鼻涕倒流為多
 鼻炎的分類
過敏性鼻炎 allergic rhinitis
。臨床定義：鼻黏膜接觸過敏原後，經由IgE抗體誘發發炎所產生的鼻部症狀
。間歇性 Intermittent allergic rhinitis：每週小於四天，一年小於四週 (WHO 2001)
。持續性 Persistent allergic rhinitis： 一週多於四天，一年多於四週（WHO 2001 ）


 。鼻炎的分類                                                     
1、過敏性鼻炎 allergic rhinitis    
   。以症狀和生活品質為分級指標

  -- 間歇性： 每週少於四天 / 每年少於四週
  -- 持續性： 每週少於四天 / 每年少於四週

  --- 輕度： 正常睡眠 / 正常日常生活，運動，休閒 / 正常工作與上學 / 沒有擾人症狀
  --- 中-重度（一或多項）： 不正常睡眠 / 影響日常生活，運動，休閒 / 工作和上學的困擾 / 有擾人症狀

2、非過敏性鼻炎 non-allergic rhinitis
   ● 感染性鼻炎 infectious rhinitis
       。急性鼻炎（感冒） 繼發細菌感染（鼻竇炎）
       。慢性鼻炎（結核菌，黴菌等特殊感染）
   ● 非感染性鼻炎 acute rhinitis
       。血管運動性鼻炎 Vasomotor rhinitis
       。藥物性鼻炎 rhinitis medicamentosa
     (補充1：常用抗充血性噴鼻劑藥物(使用太久/超過一週)，可能會導致鼻子生理反彈，反而腫得更厲害)
   
   ● 萎縮性鼻炎 Atrophic rhinitis
        。纖毛運動困難症候群 Kartagener's syndrome


 。坊間診所、醫院常用語釋意                           




  


 。鼻炎的危險因子                                        
    1、環境因素
        。 春天和(or)在大都市出生的族群  (比較容易有)
        。 溼度高，空氣污染嚴重  ( 溼度高的城市：ex: 宜、花、東 )
    2、個人因素
        。家族遺傳：3.9倍 （瑞典）
        。出生排行：長子長女為3倍 （英國）
        。母乳哺育及避免過早牛乳：大部分研究可降低過敏 ( 至少哺乳6個月到一年喔!!)
        。高齡產婦：未定

 。台灣本土資料                                           

1、盛行率：23.2% ~ 33.5% 
        ( 澎湖普查，台北市士林北投普查，台大醫院，台北榮總 )
2、過敏原：
        。塵蹣 60%
        。家塵 12.5%
        。蟑螂 7%
        。螃蟹 < 5%
        。蝦 < 5%
3、年齡層以11-20 歲居多
     ( 補充： 剛出生的baby，和生活上接觸還不多，做過敏原測試可能還測不出來 )

 。過敏性鼻炎的誘因                                    
1、過敏原
        。吸入性過敏原
        。職業性過敏原
        。乳膠過敏
2、污染物
        。室內空氣污染，香煙為主要來源
        。城市型污染物，臭氧，氮氧化物，二氧化硫
        。柴油引擎廢氣
3、阿斯匹林


 。過敏性鼻炎的致病機轉 Ⅰ                        

1、IgE為媒介所導致的鼻黏膜發炎反應
2、發炎細胞浸潤鼻腔的反應
        。細胞趨化作用，引發細胞聚集穿越內皮細胞
        。釋放細胞素及趨化素
        。啟動並分化細胞（嗜依紅性細胞，T細胞，肥大細胞及上皮細胞）
        。上述細胞存活期延長
        。活化的細胞放出介質（組織胺及白三烯素為主）
   ( 補充：醫療上常以抗組織胺為主  )

 。過敏性鼻炎的致病機轉 Ⅱ                         
1、過敏原的敏感化
        。接觸到過敏原引發免疫反應
2、T細胞分化反應
        。使局部組織進入準過敏狀態
        。B細胞分泌IgE
3、肥大細胞（mast cell)早期反應釋出組織胺
        。因T細胞釋放出的媒介物質及IgE的作用
4、晚期反應
        。4-6小時候發生
        。因早期反應的cascade effect

 。過敏性鼻炎的診斷                                       
1、病史的症狀
        。鼻癢，打噴嚏，流鼻水，鼻塞
        。季節性，全年性
        。引發因素
        。家族史
        。環境因素
2、理學檢查
        。鼻腔黏膜蒼白水腫，含水狀分泌物，合併黏膜肥厚
        。眼眶周圍過敏性眼暈（俗稱黑眼圈）
            ( ps：長期性的，鼻子附近代謝不良 )
        。鼻尖縐折

3、實驗室診斷
        。鼻分泌物及黏膜的細胞圖 cytogram
        。過敏原的皮膚測試 skin test
        。鼻內刺激法 intranasal provocation test
        。血清IgE濃度        
        。特定IgE的測定 RAST, ELISA
        。多樣同時過敏原試驗 Multiple antigen simutaneous test – MAST
            ( 健保給付，有一些醫院 / 診所都有在做 )
            **  6ml 全血，1.5ml血清，35種過敏原反應
            ** 較簡便，安全性高，特異性高

 。過敏性鼻炎的診斷 -- MAST                          
●多樣同時過敏原試驗 Multiple antigen simutaneous test – MAST
◎檢測項目35種物質（36項目）

1.柑橘   2.玉蜀黍  3.小麥  4.蔬菜  5.螃蟹  6.蛤  7.蝦  8.鱈魚  9.豬肉
10. 牛奶 11. 牛肉 12. 酵母 13. 黃豆 14. 花生 15. 蛋黃 16. 蛋白 
17. 松樹 18. 水柳  19. 尤加利 20. 桑科 21. 混合草花 22. 狗芽根 
23. 豬草 24. 莧科 25. 交錯黴菌屬 26. 麴菌屬 27. 念珠菌屬 
28. 芽枝菌屬 29. 青黴菌屬 30. 羽毛 31. 貓毛 32. 狗毛 
33. 蟑螂 34. 家塵 35. 粉塵蹣 36. 屋塵蹣 
     ( 30~36 , 台灣常見!! )


 。過敏性鼻炎的治療 ( summary )                   
A. 過敏原的避免
        。預防勝於治療
B. 藥物治療
        。口服，鼻噴劑，注射  ( → 治標，但不治本 )
C. 免疫療法
        。針對特定過敏原
D. 手術治療
        。藥物治療效果不佳
        。合併有其他鼻部問題

 ==過敏性鼻炎的治療 (A)                                    
A.過敏原的避免

        ●家塵之避免（包括蟑螂，黴菌，寵物毛皮屑）
           。寢具（被套）清洗，60度熱水消毒
           。勿用地毯，壁毯，厚重窗簾，減少填充玩具
           。冷暖氣機濾網勤清洗
           。保持室內溼度50-60％抑制黴菌繁殖
           。以不養寵物為原則，若已有則不可養於室內
        ●花粉
           。勿擺盆栽
        ●避免可能加重過敏症狀之因子
           。室內禁煙
           。避免芳香劑
              (This is "塵蹣" )

 ==過敏性鼻炎的治療 (B)                                    

B.藥物治療
可有效治療鼻癢，打噴嚏，流鼻水，對鼻塞效果不明顯
        ●抗組織胺 ( antihistamine )
           。第一代 vs 第二代  
              ( 補充： 第一代專利已過，所以價格很便宜，而且安全性高 )
                            ( 但有的副作用就是： 想睡覺、口乾、舌噪 )
              ( 補充2：第二代較無副作用，但價格比較高一點      )
              
           。價格，效果，副作用，安全性，代謝器官
        ●鼻用類固醇噴劑   (是不錯的藥喔!! 不要聽到"類固醇"就覺得是不好的)
           。有效治療各種症狀
           。治療劑量下幾無全身性影響
           。效果好，安全性高（4歲或6歲以上FDA證實安全）

           ( 能有效消炎、止痛 / 但不能濫用喔 / 其實類固醇不是壞東西喔!! )
           ( 算是保養性的藥品，持續使用一至二個月 (在季節變化之前：像"九~十月")

        ●去充血劑 ( decongestant )
           。促進鼻甲血管收縮，快速解除鼻塞症狀
           。口服，局部噴劑
           。藥物性鼻炎之可能，切勿長期使用
                    ( 最長使用一週 / 否則鼻子生理會反彈 )

        ●肥大細胞穩定劑 ( Cromolyn )
           。主要針對預防鼻過敏症狀
           。一天4次，約4-7天才有效果
        ●全身性類固醇製劑
           。口服，注射
           。只使用在急性，嚴重之過敏性鼻炎
           。胃潰瘍，糖尿病，高血壓，骨質疏鬆，感染者不宜
           。注射方式曾有視力喪失病例，不建議使用



 ==過敏性鼻炎的治療 (C)                                    
C.免疫療法 ( desensitization )
        。90多年歷史，確實機轉仍不十分清楚
        。免疫療法即減敏療法
        。測得的特定過敏原，漸近的方式注射
        。用於無法有效避免過敏原及傳統藥物無法有效控制
        。基本機轉：
                -- 調節不正常的免疫反應
                -- 增強Th1 CD4+ cell，抑制Th2 CD4+ cell
                -- 使得IgE 降低，IgG上升
        。不適應症：
                -- 無法檢測到過敏原存在者
                -- 不能使用腎上腺素者 ，不建議此種療法
                -- 不穩定的氣喘病人，不建議此種療法
                -- 不因懷孕終止，但懷孕期間不可開始做免疫療法
        。成功因素
                -- 天然過敏原暴露會出現過敏症狀
                -- 臨床檢驗可測得過敏原
                -- 病患有強烈意願
        。流程
                -- 最低濃度打入皮下，1-2次/week
                -- 增加到維持濃度maintain dose(6-10 months )
                --每個月1次,持續3-5年
                -- 副作用-局部紅腫，全身反應(0.12%)
                -- 成功率約70%
                -- 在確定有過敏原下，並在急救設備完善醫療院所內
                -- 在小孩，特異性減敏有效，但五歲以下不建議

 ==過敏性鼻炎的治療 (D)   ( -Summary )         
D. 手術治療
        。先以藥物為主，不佳才考慮手術
        。合併其他鼻部問題，如鼻中隔彎曲，或鼻竇炎
        。以治療鼻塞為主
        。術式
                a.下鼻甲切除術
                b.下鼻甲注射
                c.電刀燒灼術
                d.冰凍冶療
                e.電凝固療法
                f.翼管神經切除術
                g.雷射冶療 ( CO2，Nd-YAG laser )

 ==過敏性鼻炎的治療 (D)   ( -Detail )                
● 過敏性鼻炎的治療- D. 手術治療  ●
a.下鼻甲切除術
        - 改善效果持久，但術後痂皮多，易流血須鼻填塞
        - 切除太多可能鼻甲萎縮
b.下鼻甲注射
        - 少數病例失明，現已不用
c.電刀燒灼術
        - 可簡單於門診施行
        - 但術後痂皮多，且燒灼面積不精確
d.冰凍冶療
        - 零下70度液態氮
        - 費用較高，復發率高，易造成骨壞死，現很少用
e.電凝固療法
        - 電極針深入下鼻甲，減少鼻下組織血管
f.翼管神經切除術
        - 經上頜竇最普遍，經鼻腔最方便
        - 可能造成大出血，傷及上頜神經，及第六對腦神經
g.雷射冶療 ( CO2，Nd-YAG laser )
        - 自1977年起蔚為風氣
        - 簡單，無痛，出血量極少，不須鼻填塞
        - 不須住院，且手術時間短暫
        - 作用方式：(Laser)汽化蒸發下鼻甲黏膜體積，改善鼻塞
        - 主要針對慢性肥厚性鼻炎及鼻塞表現之過敏性鼻炎
        - CO2: 10.6um；Nd-YAG：1064nm；KTP：532nm 
        - 目前為最佳方式之一

     ( 補充1：術後可用鼻用類固醇作保養，避免復發 )
     ( 補充2：若之後還有復發的現象…還是可以再進行手術)
     ( 補充3：健保有給付 )
      
h. 無線電波射頻 Radiofrequency     ( 現在最流行，也最先進的方式!!! )
        - 原理: 雙極無線電波能量作用於黏膜下組織，引起組織熱凝化，使組織體積變小，達到治療目的
        - 效果相近雷射，但無出血且術後回診次數較少
     ( 補充1：健保無給付!!!! )
     ( 補充2：不只鼻腔，咽喉手也可以適用此手術 / ex：不正常的打齁 )


。階梯式治療 ( 青少年、成人 )                              



。特殊狀況下鼻炎處理 - 小孩                                  

。家長對過敏的處理和注意事項
。(最好)確認過敏原種類並避免接觸
。認知持續治療的重要性
。藥品的“安全性“永遠優於“有效性“
。口服類固醇的時機  ( 口服使用需少於一週 )
。手術適應症  ( 青少年(16歲以下)不建議動手術，還在發育中 )

( 補充： 可以"根治" 這兩個字…若從醫生口中說出，通常是唬爛的 )
( 是因為很難根治，而且是為了你口袋裡的錢… )

。特殊狀況下鼻炎處理 - 老年人                               

。常因鼻部老化造成症狀
        - 黏膜萎縮，造成過度乾燥，痂皮增多且鼻涕倒流
        - 鼻塞，溢淚，打鼾，影響睡眠品質及造成心肺負擔
。自主神經改變
        - 熱食，辛辣食物後產生大量清澈鼻水
。治療藥物與疾病相關副作用
        - 攝護腺肥大，高血壓，膀胱機能失常 (使用抗組織胺要小心)
。鼻中隔彎曲且鼻塞，或合併鼻息肉者，宜儘早矯正手術 (人生還有幾十年呀!)
。合併氣喘，慢性阻塞性肺病或支氣管擴張等疾病，及早手術

。特殊狀況下鼻炎處理 - 孕婦                                  

●懷孕生理
        - 第二期後氧氣消耗提高20%，心輸出量提高50%
        - 懷孕晚期組織間液增加，黏膜及下肢腫脹
        - 動情素增加使得黏膜充血
●懷孕鼻炎
        - 最後六週出現鼻腔充血，沒有合併感冒或過敏，產後兩週消失
●過敏性鼻炎於懷孕期
        - 一般抗組織胺無明顯副作用，但仍須謹慎使用
        - 免疫療法可持續，但不宜懷孕期開始

●懷孕期藥物使用  ( 孕婦的禁忌!!!!!!!!!!!!!!!!  )
        - 大部分藥物會經胎盤到胎兒
        - 致畸胎藥2-3週導致流產，5-10週器官發育異常，10週以後可能生長遲緩或生理缺陷
        - 第一件事：告知每位醫師懷孕及週數
        - 局部血管收縮劑，抗充血劑：不要使用為佳
        - 局部類固醇噴劑：大多安全（Pulmicort™ Class B）
        - 口服去充血劑：一般安全，初期及胎盤血流不足者避免
        - 全身性類固醇：必要下使用
        - 抗組織胺：沒有證據顯示有副作用，但仍小心使用

 ●Take Home ●                                                     

1、過敏是常見的!!!
2、避免接觸過敏原
3、多運動!!
4、可以根治 → "無"!!! (現在仍無法根治 )


Question：
洗鼻器→ 手術後、鼻竇炎 … 較適合使用。但先將洗鼻液弄的接近體溫
過敏性鼻炎用洗鼻液可能沒什麼用。